Gölbaşı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi
Güvenlik Raporlama Sistemi
Olay Bildirim Formu
KOD:YÖN-FR-172
YAY. TRH:14.06.2011
REV. TRH:21.05.2015
REV. NO:05
SAYFA NO.1
BİRİNCİ BÖLÜM
OLAY KONUSU İLAÇ GÜVENLİĞİ  
CERRAHİ GÜVENLİK  
DİĞER  
İKİNCİ BÖLÜM
OLAYI ANLATINIZ
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ
Güvenlik Sorusu
Kontrol Değiştir
 
AÇIKLAMA :

1.Bölümdeolayın ilgili olduğu konu ve konular işaretlenmelidir.

2.bölümün doldurulması ZORUNLUDUR.

Diğer bölümlerin doldurulması zorunlu değildir.

2. ve 3. bölüm bildirim yapan kişinin kendi cümleleri ile yazılmalıdır.

Bildirim Formu Değerlendirmesi
  2.Bölüm doldurulmuş mu?
  2. ve 3. Bölümler bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmış mı?
  Formların 2. ve 3. Bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isim(leri) ve /veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmış mı?


HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
Bölüm Sorumlusu
Kalite Direktörü
Başhekim